FORMULAIRE À UTILISER
groupement
N° de groupement : Nom du Président :
Adresse postale :
Adresse mail :
Téléphone :
adherent
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse : Téléphone :
Situation de famille :
Enfants à charge : Age des enfants :
Montant de la participation financière du groupement à cette demande (impératif) :
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Avis détaillé du Président de groupement concernant ce dossier :
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A : ………………………………………… Le : ………………………………………
Nom, signature du Président et cachet de l’association
OBJET DE LA DEMANDE
☐ Aide aux obsèques
☐ Factures impayées (loyers, téléphone, taxe d’habitation, etc…)
☐ Aide exceptionnelle (frais médicaux, hospitalisation, achat de lunettes, achat d’appareil auditif, etc…)
☐ Autre (précisez)
Pieces à fournir
Etes-vous ressortissants de l’ONAC (office national des anciens combattants)
☐ OUI ☐ NON Copie de la carte recto verso
Si oui, avant tout envoi à la FNAM assurer vous qu’une demande a été établie auprès de l’ONAC de votre département
- Joindre la réponse de l’ONAC à votre demande à la FNAM
Aides aux obsèques
- Certificat de décès
- Facture des pompes funèbres
- Le cas échéant montant du versement de l’assurance frais d’obsèques
Copie des pièces justifiant la demande
- Facture impayées, devis pour les dépenses exceptionnelles, facture des pompes funèbres, etc…
Avis d’imposition ou de non-imposition sur le revenu
RIB (relevé d’identité bancaire) obligatoire
- Celui du groupement ou de l’adhérent concerné par la demande
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte et ne pourra être présenté à la commission de la solidarité.
ressources mensuelles
REVENUS | DEMANDEUR | CONJOINT | ENFANTS |
Salaire, retraite, allocation chômage, reversions, indemnité journalière |
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Prestations C.A.F : RSA, allocations handicapé, logement, etc… |
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Fonds de solidarité (A.C d’Indochine et d’AFN)
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Pensions d’invalidité militaire ou civile |
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Retraites complémentaires, minimum vieillesse, capitaux au titre du décès, etc… |
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Pension alimentaire perçue |
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Revenus immobiliers |
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Autres (précisez) |
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TOTAL DES REVENUS |
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charges mensuelles
Etes-vous propriétaire de votre habitation ☐ OUI ☐ NON
CHARGES | MONTANT /mois |
Loyer |
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Prêt immobilier (accession à la propriété) |
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Prêts à la consommation |
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Impôts sur le revenu |
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Impôts fonciers |
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Taxe d’habitation |
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EDF/GDF |
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Eau |
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Téléphone |
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Assurances : habitation, voiture, dépendance, etc… |
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Mutuelle (complémentaire maladie) |
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Pension alimentaire versée |
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Autres |
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TOTAL DES CHARGES |
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aides percues au cours des 6 derniers mois
Etes-vous en relation avec une assistante sociale ☐ OUI ☐ NON
ORGANISMES | MOTIF | MONTANT |
ONAC du département |
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Mairie, services sociaux |
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Groupement FNAM |
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Mutuelle (assurance obsèques) |
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Autres |
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Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis
A ………………………………………………………………………………. Le………………………………………….
Signature du demandeur :